חברת הביטוח סירבה לממן טיפול – אבל אנחנו לא ויתרנו
כך סייענו ללקוח צעיר לקבל תרופה יקרה – למרות טענת "אי גילוי" מצד חברת הביטוח
לפעמים, מה שנראה כמו סירוב סופי מחברת הביטוח – מתברר כהחלטה שניתן וצריך לערער עליה. זה בדיוק מה שקרה במקרה של איתי, בחור צעיר שהופנה אלינו על ידי סוכן הביטוח עופר אלקבץ.
הרקע:
איתי סבל מערכי כולסטרול גבוהים במיוחד, ובעקבות המלצת הרופא הוצע לו להתחיל טיפול באמצעות זריקות ייחודיות שאינן נמצאות בהתוויית הסל הרפואי עבור מצבו.
פנייתו לקופת החולים נדחתה, ולכן פנה לביטוח הבריאות הפרטי.
אבל כאן הגיעה ההפתעה:
חברת הביטוח דחתה את התביעה בטענה ל"אִי גילוי", בטענה שכבר בזמן ההצטרפות הוא סבל מהבעיה – אך לא הצהיר עליה.
בדיקה מעמיקה – וחשיפה חשובה
כשעברנו על הצהרת הבריאות, גילינו שהלקוח כן ציין בעיות רפואיות אחרות, ובתגובה לכך ביקשה ממנו חברת הביטוח להמציא תוצאות בדיקות דם עדכניות.
הלקוח שלח את הבדיקות – ושם, שחור על גבי לבן, הופיעו ערכי כולסטרול גבוהים במיוחד.
במילים אחרות – חברת הביטוח ראתה את הנתון או לפחות הייתה אמורה לראות אותו. ולכן לא ניתן לטעון שלא גילתה על הבעיה בזמן.
ומה הייתה התוצאה?
לאחר פנייה מסודרת, ניהול מו"מ מקצועי, והצגת כל המסמכים – הגענו להסדר:
חברת הביטוח תממן את התרופה לכל אורך חיי המבוטח
בכפוף להשתתפות עצמית מינורית
בסך כולל הצפוי להגיע ליותר מ־500,000 ₪
ומה אפשר ללמוד מזה?
-
חשוב לבדוק כל דחייה לעומק – לפעמים התשובה הנכונה מסתתרת במסמך קטן.
-
ערנות, נחישות והבנה משפטית–פיננסית יכולים לעשות הבדל עצום.
-
סוכן שלא מוותר – משנה מציאות עבור הלקוח שלו.
סוכנים יקרים,
אם נדחתה תביעה של אחד הלקוחות שלכם – אל תקבלו "לא" כתשובה.
פנו אלינו לבדיקה מקצועית ללא עלות, ונשמח לסייע בהגשת ערעור, איסוף ראיות והובלה להסכם.
כי הלקוחות שלכם חשובים לכם – ואתם חשובים לנו.
רוצים לבדוק מקרה דומה?
השאירו פרטים ונחזור אליכם בהקדם >>
